産業廃棄物収集運搬業の許可 - 愛知県行政手続情報案内システム - 愛知県
１ 様式第六号（第九条の二関係） （第１面）
記載例
①日付は、空欄で持参し、申請書受付時に記入してください。
②申請者 法人の場合は登記事項証明書どおりに記入してください。個人の場合は住民票どおりに記入してください。
③事業の範囲の種類 積替え、保管を除く
汚泥▲、廃プラスチック類＊※、金属くず＊、ガラスくず・コンクリートくず
（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じたものを除く。）
及び陶磁器くず＊■、紙くず、がれき類■以上６品目（水銀使用製品産業廃棄物を含む。）
＊は自動車等破砕物を除く ※は石綿含有産業廃棄物を除く
■は石綿含有産業廃棄物を含む ▲は水銀含有ばいじん等を除く（以下同様）
事務所 電話番号
名古屋市中区三の丸三丁目１番２号 ０５２－９６１－２１１１
事業場 電話番号
津島市西柳原町１丁目１４番 ０５６７－２４－２１１１
④事業の用に供する施設の種類及び 車両 ３台 数量 コンテナ、ドラム缶、蛍光管ケース
⑤積替え又は保管を行う場合には、積
替え又は保管を行うすべての場所
の所在地及び面積並びに当該場所
ごとにそれぞれ積替え又は保管を 該当なし
行う産業廃棄物の種類（当該産業廃
棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使
用製品産業廃棄物又は水銀含有ば
いじん等が含まれる場合は、その旨
を含む。）、積替えのための保管上限
及び積み上げることができる高さ
（第２面）
⑥既に処理業の許可（他の都 変更許可申請の場合でも当該欄のある様式を用いてください。
道府県のものを含む。）を
有している場合はその許
可番号（申請中の場合には、申請年月日）
⑦申請者（個人である場合） 住民票どおりに記入してください。
⑧法定代理人 法定代理人の欄は申請者が法人の場合は「該当なし」または空欄としてください。
⑨役員（法定代理人が法人である場合）
・住民票に記載されているとおりに、氏名、本籍及び住所を記入してください。
氏名等で旧字体が使用されている場合は、そのとおりに記載すること。…三の丸３-１-２のように省略しないこと。番地において、”の” の有無を確認すること。番地等の数字は漢数字かアラビア数字か注意すること。）
・外国人の方は、氏名欄には、本名、本名のアルファベット表記及び通称名（ある場合）、本籍欄に国籍を記入してください。
・ふりがなも忘れずに記入してください。
・登記上の役員ではなくても、相談役、顧問等で会社に対して支配力を有する者がある場合は、記載してください。（ただし、講習会の修了者には該当しません。）
（第３面）
⑩発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する
出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資している者があるとき）
住民票や登記事項証明書に記載されているとおりに、氏名、本籍及び住所を記入してください。
（…三の丸３－１－２のように省略しないこと）
⑪令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）
登記事項証明書に支店登記されている場合は、すべての支店長を記入してください。
ただし、支店登記しているものの支店長等代表者を置いていない場合は、記載例のとおり記入してください。
また、役員が兼務する場合は、第２面に記入してください。
使用人に該当する方は、
・本店又は支店の代表者
・事業場、事務所の代表者であって、産業廃棄物処理業に関する契約権限を有する者。
（登記されていない支店やその他の事業場や事務所の代表者である場合は、この者が政令使用人に該当する旨の証明書を添付してしてください。）
使用人のうち、講習会の修了者として認められる者は、本店、支店、事業場又は事務所の代表者であって、愛知県内における産業廃棄物収集運搬業に関する契約権限を有する者。
愛知県における産業廃棄物収集運搬業に関する契約権限を持っていても事業場等の代表者でない方や、事業場等の代表者であっても愛知県における産業廃棄物収集運搬業に関する契約権限を持たない方は講習会修了者として認められませんのでご注意してください。
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